作者:林高峰


单位:北京医院心血管内科

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抗栓治疗已成为冠心病、心房颤动等疾病治疗的基石。临床医生一方面追求抗凝效果,更重要的是谨慎评估最给力利来老网站出血风险,在血栓与出血之间寻找杠杆的平衡点。服用抗栓药物的患者,出血事件并不少见。一旦发生出血事件,医生和患者都面临着重要的抉择,抗栓药物该停吗?

 

临床上出血程度如何分级?

 

1. ISTH大出血指什么?

 

根据出血情况不同,服用抗栓药物后发生出血可分为不同的等级。其中,最严重的出血当属国际血栓与止血协会所定义的大出血,具体包括如下三点:①致死性出血;②体内重要脏器或特殊部位出血,如颅内出血、脊髓内出血、眼球内出血、腹膜后出血、关节内出血、心包积血、肌肉出血合并筋膜室综合征等;③出血所致血红蛋白下降超过20g/L,或者需要输注2个单位全血或红细胞。

 

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图1 CT检查提示脑出血

 

大出血往往病情危重,需要紧急处理,但服用抗栓药物者发生的大出血事件相对少见,更多的出血事件病情相对较轻,具体还可分为如下两类:需要临床观察或处理的非大出血和滋扰性出血。


2.所谓的“滋扰性出血”是什么?

 

滋扰性出血,指的是患者服用抗栓药物后出现的“小”出血事件,这类出血往往可自行停止,不需要就医处理,如皮肤小瘀点或瘀斑、痔疮出血、牙龈出血等。顾名思义,这类出血虽然不危及生命,但在日常生活中十分常见,故此给患者和医生带来诸多困扰。

   

频发发生的滋扰性出血,抗栓治疗停不停?

 

滋扰性出血虽然可自行停止,但频繁发生滋扰性出血是否可增加大出血风险呢?2018年发表于Circulation的ORBIT-AF研究或许可以给我们带来了些许启发。

 

该研究为一项前瞻性、多中心研究,共纳入6771名因确诊心房颤动进行规范抗凝治疗的患者,随访抗凝治疗过程中发生滋扰性出血、大出血及脑卒中、非卒中系统性栓塞等事件发生情况。

 

研究结果发现,平均随访1.5年,共1357名患者出现滋扰性出血事件。继续随访结果显示,发生NB事件后仍有96.4%的患者继续口服抗凝药物。大出血事件的总体发生率为4.3%,SSE事件总体发生率为0.96%。统计结果显示,NB事件与大出血事件及SSE事件无显著关系。

 

研究结果显示,抗凝治疗后发生滋扰性出血患者无需停用药物。但对于每一位接受抗凝治疗的患者来说,治疗过程中密切监测出血事件、定期随诊却是应当贯穿始终的医嘱。


非滋扰性出血,如何评估及管理?

 

对于非滋扰性出血,包括需要临床观察的非大出血和大出血,往往需要紧急评估患者的生命体征,采取相应的措施进行止血治疗,病情平稳后评估血栓及出血风险,严密检测相关凝血指标。以服用抗凝药物的患者为例,紧急出血情况下可参考以下流程进行评估及管理。


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图2 发生大出血/非大出血评估及治疗流程

 

参考文献:

1. Schulman S, Kearon C. Definition of major bleeding in clinical investigations of antihemostatic medicinal products in non-surgical patients. J Thromb Haemost,2005,3:692-4.

2.  O Brien EC, Holmes DN, Thomas LE,et al. Prognostic Significance of Nuisance Bleeding in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation. Circulation,2018,138:889-897.

3. O Brien EC, Holmes DN, Thomas L,et al. Therapeutic Strategies Following Major, Clinically Relevant Nonmajor, and Nuisance Bleeding in Atrial Fibrillation: Findings From ORBIT-AF. J Am Heart Assoc,2018,7. pii: e006391. doi: 10.1161/JAHA.117.006391.

4. Dhakal P, Rayamajhi S, Verma V,et al. Reversal of Anticoagulation and Management of Bleeding in Patients on Anticoagulants. Clin Appl Thromb Hemost. 2017 Jul;23:410-415. doi: 10.1177/1076029616675970.

图2 发生大出血/非大出血评估及治疗流程

 

参考文献:

1. Schulman S, Kearon C. Definition of major bleeding in clinical investigations of antihemostatic medicinal products in non-surgical patients. J Thromb Haemost,2005,3:692-4.

2.  O Brien EC, Holmes DN, Thomas LE,et al. Prognostic Significance of Nuisance Bleeding in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation. Circulation,2018,138:889-897.

3. O Brien EC, Holmes DN, Thomas L,et al. Therapeutic Strategies Following Major, Clinically Relevant Nonmajor, and Nuisance Bleeding in Atrial Fibrillation: Findings From ORBIT-AF. J Am Heart Assoc,2018,7. pii: e006391. doi: 10.1161/JAHA.117.006391.

4. Dhakal P, Rayamajhi S, Verma V,et al. Reversal of Anticoagulation and Management of Bleeding in Patients on Anticoagulants. Clin Appl Thromb Hemost. 2017 Jul;23:410-415. doi: 10.1177/1076029616675970.